Inschrijfformulier

Persoonlijk

	Voornaam *
	Voorletters *
	Tussenvoegsel
	Achternaam *
	Geslacht *	Kies geslachtVrouwMan
	Geboortedatum *	(datum: dd-mm-yyyy)

Contact info

	Straatnaam *
	Huisnummer *
	Toevoeging
	Postcode *
	Woonplaats *
	Telefoonnummer *
	Mobiel nummer
	E-mailadres *
	2e e-mailadres

Financieel

	Als u dit aanvraagformulier instuurt, bent u contributieplichtig conform de contributiebedragen die vermeld staan op de website www.hockeyclub-emmen.nl
	IBAN *
	Tenaamstelling *

Overige informatie

	Gewenst lidmaatschap * (Trimleden zijn seniorleden die alleen trainen. Trimplusleden zijn seniorleden die per seizoen maximaal 4x een wedstrijd mee kunnen spelen.)	-- Maak een keuze: --RegulierTrimTrimplusG-hockeyZaalStudentFunkeyCoach of teammanager
	Scheidsrechterskaartnr
	Opmerkingen